美国
自2011年美国国家人类基因组研究所（NHGRI）启动新的战略计划以来，美国目前存在一个公私混合的医疗体系，并已对基因组医学项目进行了投资。NHGRI的基因组医学项目旨在识别临床护理中基因组学应用的障碍，并制定解决方案及广泛推广的最佳方法。最近，许多具有里程碑意义的项目都发表了成果，这些项目建立了评估框架，并证实了基因组测序技术在特定患者群体中的诊断价值、临床价值和经济价值，如健康的和严重不适的新生儿、罹患复杂且未诊断的罕见遗传性疾病的患者、以及这些特定医疗机构（如基层医疗机构和心脏病诊所）的患者。NHGRI的项目还旨在解决基因组检测临床应用中的一些漏洞，如额外发现的反馈、变异解读的实验室一致性、将基因组资料整合到电子记录之中、广泛分享应用和评估经验。
电子表型分析（Phenotype KnowledgeBase，表型知识库）、临床指南（Clinical Decision SupportKnowledgeBase，临床决策支持知识库）和资源限制条件下的应用工具（IGNITE SPARK Toolbox）都是开源的。ClinGen在全球范围内组织撰写和推广临床相关基因与变异的共识上发挥着核心作用。
国会在2016-2017年特意向美国国立卫生研究院拨款5亿美元用于精准医学计划和相关的研究项目，这些项目推广到全国各地后，国会承诺会额外融资14.55亿美元。该项目正在招募100万名志愿者，招募范围覆盖所有的年龄阶段、健康状况、种族、民族以及地理区域，以此反映美国的人种多样性。本项目持续性通过电子健康档案、生物样本以及有关健康状态、公众感观和其他技术的问卷调查收集大量不断演变的数据，用于支持生活方式、环境和遗传学三者交叉领域的研究，从而进一步发展创新的防控策略和治疗方法。基因分型和WGS都被评估为最初的检测方法。
私营企业的基因组医学
私营企业基因组测序技术应用量的爆炸式增长反映了基因组学正在日益融入公共医疗系统，尤其是在美国。盖辛格医疗与再生元制药公司合作运营了MyCode项目，该项目对10万名盖辛格医疗中心的患者进行全外显子测序，并基于这些结果进行新药研发和临床护理。最近，该项目已经拓展到所有知情同意的盖辛格医疗中心患者。Foundation Medicine公司已经在精确癌症医学领域开展了一些基于基因组的检测，这也有助于公共数据库的完善，如美国国家癌症研究所的基因组数据公共数据库。直接面向消费者（Direct-to-consumer，DTC）的检测公司，如23andMe和Ancestry，可以获取大量与健康状况相关的基因组信息，但是公众和临床医生对DTC的基因组检测的反应却不尽相同。
国际合作加快基因组学在医疗卫生系统的应用
上述高收入国家基因组医学计划的实施方法和优先事项不一定适用于低收入和中等收入国家。然而，这些基因组医学计划的广泛实施对建立具有代表性的群体参考数据库至关重要，尤其是近亲结婚相对频繁的群体，可以由此进一步推动全球化的变异解释和加快罕见病相关基因的发现速度。并且，基因组医学计划在不同经济和社会背景下的实施有助于确定卫生领域中影响全球疾病负担的主要因素，如传染性疾病中的宿主-病原体相互作用、常见的单基因病（如镰状细胞病和地中海贫血）以及多基因病（包括高血压、血脂异常、糖尿病、中风和肾脏疾病）。全球基因组医学合作组织正致力于在全球范围内确定和分享基因组医学计划，包括资源匮乏地区。因此，即使在资源匮乏的情况下，国家也应该根据当地特定的卫生需求采取相应的举措。例如，东南亚药物基因组学研究网络是一个跨国合作组织，致力于研究东南亚人群中出现频率较高的药物基因组风险等位基因；“非洲人类遗传与健康”行动是一项大型的跨国测序项目，该项目整合了基础设施和人力资源、协调数据收集并加快从业人员能力的培养，它在资源匮乏环境下提供了另一种成功的基因组学实施模式。
所有这些大规模举措都有机会通过将基因组学整合到临床护理过程中来改进医疗卫生系统。但是，随之而来的职责是我们如何高效地、有效地实施这些举措，并分享相关知识和经验。
人们还担忧基因组检测给出了过度的承诺（基因炒作），以及商家可能由于自身欲望而在没有可靠证据的前提下让受检者进行基因组检测，从而导致医疗资源的分配不当。基因组学项目评估的延迟意味着目前的临床实施和政策制定是在没有依据的情况下进行的，可能导致不适当的检测、低质量的数据解读、数据无法共享以及进一步恶化现有的医疗卫生系统不平等的资金安排情况。医疗卫生系统已经在与循证医学较劲，一线临床团队的学习吸收能力是一个巨大的挑战。本文所讨论的几乎所有项目受到的资金赞助都是有时限的，因此有可能在没有得到可持续医疗资源分配保证的情况下，导致后继无力。
基因组医学计划实施的挑战是巨大的。如果我们要有效地加速并维持基因组学与医疗卫生系统的整合，则共享数据、工具、经验和知识以创建一个全球学习型医疗卫生系统是至关重要的。跨多个领域的协作已经在进行中（表1），但本文将重点讨论两个关键的优先事项：证据生成和数据共享。
构建基因组学在医疗卫生系统中应用的证据基础
基因组应用的主要障碍仍然是基因组检测临床有效性证据的缺乏，以此由此导致费用报销方法无法一致化，也因此无法推动医疗保健的转型变革。因此，国家级倡议对于政府提出统一意见以指导今后的政策发展和服务规划方面具有重要作用。患者群体检测结果的评估是为政策决策提供信息的重中之重，但这一进程却由于缺少对哪些基因组干预措施的有效性进行评估和报告的标准共识而受到了阻碍。因此，有必要建立和共享针对不同疾病群体、资助环境和卫生保健系统的评估方法。尽管已经有一些对于少部分糖尿病患者的诊断、短期临床应用和成本效益的数据，但在基因组检测之后，还需要更多关于长期健康状况的数据，包括疾病的发展和进展、质量调整增加的寿命、患者授权、对家庭的影响以及医疗卫生系统和社会的下游成本效应。通过国家基因组计划还能够评估支持或反对特定有效、可持续实施方案的证据。英国国民健康保险与Genomics England联合开发了一种将WGS用于日常护理的模式，
这提供了一种将营运和财务的注意事项纳入临床证据基础的早期案例。
表1. 国家基因组医学计划：目前正在进行的 “跨国”合作项目 |
l 将研究方案一致以支持更大数据集的检索，同时比较结果指标，如诊断与临床实用性、成本效益、患者和家庭成员的报告结果（Genomics England、Australian Genomics、NHGRI中基因组医学和公共卫生中的新生儿测序） l 评估新的测序和计算方法用于临床的效果（Genomics England、法国基因组医学计划） l 协调临床和表型数据的收集：确定解释基因组测试所需的最小临床数据集和数据获取和交换所需的卫生信息学基础设施（Australian Genomics、Genomics England） l 通过共享管理工作、开发用于捕获证据的公共数据模型以及扩充公共数据库 （NHGRI ClinGen、Genomics England、Australian Genomics），提高对变异-疾病-基因相关性的理解 l 制定评估现有教育资源的评价体系（Australian Genomics、Genomics England）；尤其是对于这些具有新兴基因组医学项目的国家的早期采用者，允许其更多权限的访问。 l 制定策略，并通过文化与语言上的交流获取各种人群、土着居民、公众、患者、专业人士和资助者的经验（Australian Genomics、Genomics England、NHGRI，我们所有人，以及日本医学研发署） l 比较各国的知情同意流程：减少不必要的不一致性，确定全球数据共享最佳实施方案的共性，探索类似动态同意平台的新模型（Australian Genomics、Genomics England、瑞士个性化医学网络和日本医学研发署） |
基因组数据共享
打破数据孤岛在加快可直接改善患者预后情况的数据库的开发过程中所起的作用不容小觑。在医疗保健环境中生成的基因组数据受到严格的国家监管框架的约束，不太可能允许大规模的数据迁移，因此需要一种创新的解决方案，以保证在不进行跨国数据转移和保持公众信任的前提下进行联合性的数据分析。国家基因组医学项目可以通过构建数据访问和同意流程、收集临床和基因组数据的交互式模式、致力于全球数据共享、公告政策信息和公众舆论，来汇集资源并推广数据共享上的最佳经验。GA4GH最近启动了一个5年的战略计划——GA4GH Connect，其重点是构建标准以可靠地分享临床分级单元、基因组和表型数据。GA4GH工具包提供了一个框架，支持透明、可靠和可问责的数据共享，并提供基因组数据格式的实用规范（或实用参数））和交互操作的标准。Genomics England、Australian Genomics和我们所有的项目都作为GA4GH的早期驱动项目，为数据共享工具和策略的迭代开发提供信息，在实际检测条件下进行测试后普及最优方法。
结论
将研究证据应用于临床实践平均需要17年。我们有责任在全球加快基因组医学的发展，使基因组学对个体患者、家庭和卫生保健系统的益处能够及时实现。在这个关键的转折点上，应该高度优先制定技术标准和政策指导，以使全球社会转向更可靠和更有效地共享基因组数据、流行病学数据和临床数据，并促进循证应用。国家基因组医学计划与GA4GH以及其他区域和全球联盟合作，在加强国际合作网络和创建支持快速翻译的全球学习卫生保健系统方面具有重要作用。
作者介绍
魏魏，山西省长治市妇幼保健院副院长，医学遗传学主任医师，病原生物学硕士。多年致力于细胞遗传学和分子遗传学方面的研究，擅长各种遗传病的遗传咨询，染色体病及遗传病的产前诊断；遗传病的基因诊断，致病基因的识别；高通量基因测序及数据分析；遗传代谢病的诊断。
山西省长治妇幼保健院医学遗传科 陶逸伦 硕士，张煜 硕士，李娟 硕士，李惠 硕士，于菲菲 硕士
